آکنه - دکتر سعیدرضا یوسف

آکنه وولگاریس ( Acne vulgaris)

مترادف (Synonym)

Acne

نکات کلیدی (Key features)

• يك اختلال مولتي فاكتوريال واحد پيلوسباسه است.
• اثر مهم اقتصادي و رواني دارد.
• مشخصات باليني شامل كومدونها، پاپولها، پوسچولها، سيستها و اسكار است.

مقدمه ((Introduction

آكنه وولگاريس يك اختلال مولتي فاكتوريال واحد پيلوسباسه است.

تصوير باليني آن مي تواند بسيار متنوع از آكنه كومدون خفيف تا بيماري سيستميك فولمينانت باشد.

با وجود اينكه همه گروههاي سني ممكن است با انواع مختلف آن درگير شوند ولي اساسا يك اختلال دوره جواني است.

اثر اقتصادي و رواني اجتماعي آكنه غير قابل انكار است كه منجر به خجالت از خود و انزواي اجتماعي مي شود.

بينش اخير نسبت به پاتوژنز آكنه كمك بزرگي به بيشتر مشخص كردن انواع آكنه و برقراري رژيمهاي دارويي موثر كرده است.

تاریخچه (History )

در قرن 6 بعد از ميلاد بود كه واژه آكنه براي اولين بار توسط پزشك امپراتور جاستينيان اوتيوس آميدنوس مطرح شد.

بعد از يوناني به لاتين ترجمه شد و در بين اين ترجمه ها هنوز معني سردرگمي از معني اصلي خودش باقي مانده است.

بحثها هنوز ادامه دارد كه آيا منشا اصلي آن ترم يوناني آكمه به معني بلندي يا برجستگي است يا آكنه ترم اصلي واقعي است.

استفاده از آن تا سال 1800ممنوع شد وقتي كه آكنه دوباره جاي خود را در فرهنگ پزشكي بازيافت.

در سال 1842 ارامسوس ويلسون آكنه سيمپلكس يا همان آكنه وولگاريس را از آكنه روزاسه آ متمايز كرد.

اپیدمیولوژی (Epidemiology)

آكنه وولگاريس سالانه تقريبا 40 تا 50 ميليون نفر را در US به تنهايي مبتلا مي كند و منجر به هزينه تخميي سالانه حداقل 2.5 بيليون دلار در سال مي شود.

پيك بروز بيماري طي نوجواني (adolecsence) مي باشد كه تقريبا 85% افراد جوان بين 12 تا 24 سال را كه دوره رخداد فيزيولوژيك آكنه است را گرفتار مي كند.

با وجود اينكه بطور تيپيك بيماري دوره جواني است ولي 12% خانمها و 3% آقايان تا 44 سالگي آكنه بالينيشان طول خواهد كشيد.

پسران كوكوزيان و مردان بيماري ندولوسيستيك شديدتري نسبت به همگروهاي سياه پوست مي گيرند.

افراد در معرض خطر براي آكنه شامل ژنوتيپ هاي كروموزومي xyy يا اختلالات اندوكريني مثل سندرم پلي كيستيك اوراي، هيپرآندروژنيسم، هيپركورتيزوليسم و بلوغ زودرس مي باشند.

بيماران با چنين شرايطي آكنه هاي شديدتر و مقاوم به درمانهاي استاندارد دارند.

پاتوژنز (Pathogenesis )

پاتوفيزيولوژي آكنه شامل يك رابطه پيچيده بين فاكتورهاي متعدد اينترنال و اكسترنال واحد پيلوسباسه است. شناخت ساختار فيزيولوژيك و ميكروسكوپيك اين واحد براي فهم پاتوژنز آكنه و ايجاد رژيم هاي درماني موثر ضروري است.

نقش استعداد ژنتيكي در ايجاد آكنه نامعين است اما قطعا مولتي فاكتوريال است.

مشخص شده كه تعداد و اندازه غده هاي سباسه و فعاليتهاي بعدي شان ارثي است.

بعلاوه شيوع و شدت آكنه در بين دوقلوهاي يكسان (identical) هم بسيار بالاست.

آكنه بويژه نوع ندولوكيستيك آن در اعضاي خانواده ديده مي شود، اما بعلت اينكه شيوع آكنه بسيار بالاست، مشكل است كه فاكتورهاي ژنتيكي را تنها عامل ايجاد آكنه دانست.

غده هاي سباسه اساسا توسط تحريكات هورموني كنترل مي شوند.

بعد از 6 ماهگي (زماني كه توليد سبوم نسبتا بالاست)، ميزان آكنه كاهش يافته و در سرتاسر كودكي ثابت مي ماند.؟؟؟؟

در آدرنارك، توليد سبوم شديدا افزايش مي يابد.

اغلب اين تغييرات شروع منارك را تا يكسال ديگر نويد مي دهد.

با وجود اينكه تركيب سبوم در همه اشخاص چه با آكنه يا بدون آكنه يكسان است، آنهايي كه آكنه دارند سبوره متفاوتي دارند.

يكي از اولين گامها در توليد آكنه تشكيل ميكروكومدو است.

تشكيل كومدو در پوشش كراتينيزه در قسمت فوقاني فوليكل كه انفانديبولوم است، شروع مي شود.

تشكيل كومدو زماني كه كورنئوسيتها نگهداري شده و تجمع يافته و منجر به هيپركراتوزيس شوند رخ ميدهد.

كورنئوسيتها بطور نرمال بداخل لومن فوليكل ريخته شده و از طريق فوليكولار استيوم خارج مي شوند.
افزايش چسبندگي اين سلولها مسئول اين پديده است.

اجزا ريزساختاري سلول كه همه مسئول چسبندگي هستند شامل كراتينوزومها (گرانولهاي لاملار)، غشاهاي سلولي، ليپيدهاي اپيدرمال و مواد سيمان بين سلولي است.

علاوه بر افزايش چسبندگي بين سلولي كورنئوسيتها، سرعت توليدشان نيز افزايش مي يابد.

اين تركيبي از افزايش توليد و چسبندگي سلولي در بخش پروگزيمال انفانديبولوم، اينفرا انفانديبولوم رخ مي دهد و منجر به ايجاد پديده گردن بطري (bottleneck phenomenon) و در نتيجه تشكيل كومدون مي شود.

در اپيتليوم فوليكولار اصلي گرانولهاي كراتوهيالن در تعداد و اندازه افزايش پيدا كرده، در حاليكه گرانولهاي لاملار و تونوفيلامانها كاهش پيدا مي كنند.

در حاليكه كومدو توسعه مي يابد، لبول سباسه پسرفت مي كند.

با افزايش نيرو، پارگي ديواره كومدو همراه با بيرون زدگي كراتين ايمونوژنيك و سبوم و در نهايت التهاب رخ مي دهد.

التهاب نه تنها در نتيجه پارگي كومدو روي ميدهد، بلكه در مراحل اوليه ليژن آكنه نيز ديده مي شود.

براي مثال تعداد سلولهاي CD4+ و فعاليت IL-1 قبل از هيپركراتينيزاسيون در نواحي مستعدبه آكنه افزايش مي يابد.

نوع پاسخ التهابي مشخص كننده ليژن باليني ديده شده است.

اگر نوتروفيلها غالب باشند (تيپيك ليژنهاي اوليه)، يك پوسچول چركي تشكيل مي شود.

اگر لمفوسيتهاي T-helper، ژانت سلهاي تيپ جسم خارجي و نوتروفيلها با هم غالب باشند منجر به ايجاد پاپولهاي التهابي، ندولها و كيستها مي شوند.

نوع پاسخ التهابي همچنين در توليد اسكار نقش دارد.

التهاب غير اختصاصي اوليه در مقايسه با پاسخ التهابي اختصاصي تاخيري اسكار كمتري ميدهد.

پروپيوني باكتريم آكنس اساسا در تشكيل آكنه شركت دارد.

اين باسيل غير متحرك گرم نگتيو در اعماق فوليكل سباسه همراه با پروپيوني گرانولوزوم و بندرت پروپيوني پارووم يافت مي شود.

آنها ميكروآئروفيليك/ غير هوازي هستند و توليد پورفيرين (اساسا كوپروپورفيرين 3 ) مي كنند كه با ايلوميناسيون لامپ وود فلوروسنس مي شود.

پاتوژنيسيته اين ميكروارگانيسمها ناشي از ويژگيهاي متنوعشان شامل توليد ليپاز، آنزيمهاي شركت كننده در پارگي كومدو و چندين مدياتور پيش التهابي است.

افزايش تعداد P.acnes در بيماران آكنه گزارش شده اما تعدادشان با شدت باليني ارتباطي ندارد.

سيستم ايمني ذاتي پوست نيز با P.acnes در توليد التهاب تداخل دارد.

يك مكانيسم از طريق گيرنده هاي toll-like است كه يك گروه از گيرنده هاست كه مسئول شناسايي پاتوژنهاي ميكروبي توسط سلولهاي ايمني مثل منوسيتها، ماكروفاژها و PMN هاست.

رسپتور toll-like2 (TLR2) در سطح منوسيتهاي احاطه كننده فوليكلهاي آكنه يافت مي شود.

P.acnes از طريق مسير TLR2 باعث آزادسازي مدياتورهاي پيش التهابي (IL-1α, IL-8 and TNF-α) ميشود.

افزايش IL-8 بويژه باعث به خدمت گيري نوتروفيلها، آزادسازي آنزيمهاي ليزوزومال و در نتيجه پارگي اپي تليوم فوليكولار مي شود.

ديگر مكانيسم التهابي در آكنه وولگاريس آپريگولاسيون بتا ديفنسين 1 و 2 انساني است.

مكانيسم ذكر شده فوق كه واحد پيلوسباسه را در مقابل تهاجمهاي ميكروبي و افزايش توليد P.acnes محافظت مي كند شايد يك معيار حفاظتي عليه P.acnes باشد.

اثرات هورموني ترشح سبوم كليد توليد آكنه است.

آندروژنها هم از خارج واحدهاي پيلوسباسه اساسا از غده ها و غده هاي آدرنال توليد مي شوند و هم بطور موضعي داخل غده اي از طريق عملكرد آنزيمهاي متابوليزان آندروژن مانند 3 بتا هيدروكسي استيروئيد دهيدروژناز (HSD)، 17β-HSD و 5 آلفا ردوكتاز توليد مي شوند.

گيرنده هاي آندروژني سلولهاي لايه بازال غده هاي سباسه و غلاف ريشه خارجي  (outer root sheath) فوليكل مو به تستسترون و دي هيدرو تستسترون (DHT) كه قويترين آندروژن است پاسخ مي دهند.

DHT تمايل بالاي 5 تا 10 برابر به گيرنده هاي آندروژن در مقايسه با تستسترون دارد.

باوجود اينكه DHT آندروژن اصلي كنترل كننده توليد سبوم است ولي نقش تستسترون در اين فرايند را نمي توان ناديده گرفت.

شواهد براي نقش آندروژنها در دوره نئوناتال شروع مي شود.

از زمان تولد تا تقريبا 6 تا 12 ماهگي، شيرخوار پسر داراي سطح بالاي LH و تستسترون است كه ناشي از افزايش توليد بيضوي است.

از لحاظ هيستولوژيكي غده آدرنال شيرخوار داراي زونا رتيكولاريس (ناحيه مسئول توليد آندروژن در غده) بسيار بزرگي است.

به هر حال اين بزرگي بخاطر تحريك هورموني مداوم مادري نيست آنگونه كه قبلا مطرح مي شد.

هم توليد آندروژن تستيكولار و هم آدرنال در حول و حوش يك سالگي كاهش يافته و به يك سطح ثابت تا شروع بلوغ مي رسد.

با شروع آدرنارك سطوح در گردش دهيدرواپي آندروسترون سولفات (DHEAS) شروع به افزايش كرده چراكه غده آدرنال شروع به توليد مقادير زيادي از DHEAS مي كند.

اين هورمون بعنوان پره كارسور آندروژنهاي قويتر داخل غده سباسه عمل مي كند.

افزايش سطوح DHEAS در كودكان قبل از بلوغ، با افزايش توليد سبوم و توليد آكنه كومدوني همراه است.

دانسته ها در مورد نقش تنظيمي استروژن در توليد سبوم بسيار ناچيز است.

هر مقدار استروژن داده شده بصورت سيستميك به ميزان كافي توليد سبوم را كاهش مي دهد.

به هر حال دوز استروژن مورد نياز براي مهار توليد سبوم بيشتر از دوز مورد نياز براي مهار اوولاسيون است.

با وجود اينكه آكنه در برخي بيماران به دوزهاي پائينتر OCP حاوي 0.035-0.050mg اتينيل استراديول يا استرهايش خوب پاسخ مي دهد، براي كاهش ترشح سبوم به دوزهاي بالاتر استروژن اغلب نياز داريم.

مانند آندروژنها، اينكه استروژنهاي موجود در گردش يا استروژنهاي توليد شده بصورت موضعي چقدر در تنظيم ترشح سبوم نقش دارند، هنوز ناشناخته است.

استروژنها ممكن است توسط چندين مكانيسم عمل كنندكه شامل:

1-اثر مستقيم برضد اثرات آندروژنهاي لوكال داخل غده سباسه

2- مهار توليد آندروژنها توسط بافت غده اي توسط لوپ فيدبك منفي كه آزاد سازي گونادوتروپين را مهار مي كند.

3- با تنظيم ژنهايي كه باعث اثر منفي روي رشد غده سباسه يا توليد ليپيد مي شوند.